浙江
随着电子病历全面普及，纸质病历越来越少，很多医院把重心放在病历内容质控上，却忽略了后台修改日志、操作留痕管理。
不少临床医生觉得，写错了直接在系统里改过来，内容正确就万事大吉。病案管理人员审核病历，也大多只看最终显示出来的文本，很少去调取后台修改记录。
但在实际的医疗诉讼、卫健部门调查当中，电子病历的修改、删除痕迹，优先级甚至高于病历正文内容。一旦出现修改不合规，哪怕诊疗行为完全没有过错，也会直接被认定病历真实性存疑，医院直接陷入举证不能。
很多同行容易混淆一个概念：电子病历不是不能改，而是修改必须全程留痕，不能无痕抹除原始记录。
01
什么是合法修改，什么是违规删改
根据电子病历应用管理规范，电子病历允许正常更正，但有明确边界。
合规修改：发现文字笔误、时间录入小错误，进行更正，系统自动保存原始版本、修改人、修改时间、修改前后对比记录，不能覆盖原始内容。
违规操作：直接删除整条病程、删除医嘱、覆盖原有记录、后台无痕篡改、多人共用账号修改他人病历、出院归档之后再无依据改写既往诊疗记录。
这里有一个高频误区：很多医生分不清 “更正笔误” 和 “改写诊疗事实”。文字错别字、标点错误属于笔误可以更正；但病情描述、处置时间、用药记录、抢救过程，不能事后为了逻辑好看去改写原始记录。
02
删改痕迹，会在哪些场景爆发风险
第一，医疗纠纷司法鉴定，优先调取修改日志。
现在司法鉴定机构，处理电子病历案件，第一步不是看病写得好不好，而是向医院要求导出全量后台操作日志。什么时候新建、谁编辑、什么时候修改、修改了哪些字段、删除过什么内容，全部一目了然。
只要发现归档后大量修改关键病程、抢救记录、医嘱，即便改完之后内容看上去完美，鉴定机构会直接对整份病历真实性不予认可。法官很容易采信患方观点：医院事后篡改病历，推定医院存在过错。
第二，医保飞行检查、等级评审现场核查必查项。
医保核查会重点关注：出院结算之后，还在改动诊断、手术操作记录，试图调整 DRG 分组、抬高权重。后台修改记录就是铁证，一旦查实，直接判定高编高报，面临扣款和行政处罚。
第三，账号共用带来的连锁风险。
医生账号转借、密码共用，护士用医生账号开医嘱，进修实习人员账号管理混乱。后台日志会记录账号名称，但分不清实际操作人。一旦出现异常修改，医院无法说明是谁操作，解释不清修改理由，同样判定病历管理不合规。
03
病案科容易忽略的现实漏洞
很多病案科做终末质控，只看前端展示出来的病历文本，从来不调取后台修改痕迹。一份病历前端阅读全部正常，后台可能已经经过多次删除改写，病案人员完全不知情。
等到发生纠纷被调取日志，病案、医务才大吃一惊，可已经没有补救机会。
还有部分医院信息系统存在缺陷：早期老旧系统修改不留痕，或者修改日志只能信息科查看，病案、医务没有权限查阅。这种系统隐患，在纠纷当中会变成医院的硬伤。医院拿不出完整修改留痕，就无法自证病历没有被篡改。
04
临床+病案落地实操建议
区分笔误更正与事实改写。笔误修改保留痕迹；诊疗事实记录错误，不能直接覆盖改写，应当另起新病程进行补充说明，不要删除旧记录。
严禁归档后改动关键诊疗记录。病历一旦完成归档锁定，原则上不允许修改；确有特殊情况需要更正，必须履行书面审批流程，留存审批材料，同步记录修改理由。
病案质控增加 “痕迹核查意识”。对死亡、纠纷高危病案，编码质控环节，主动对接信息科抽查重点病历的修改日志，提前发现异常操作，不要等出事再被动应对。
严格一人一号，禁止账号转借共用。定期提醒临床人员保护账号密码，杜绝代登录代修改。
修改日志做好长期存储。日志保存期限不短于病历保存期限，不能定期自动清理。日志一旦丢失，电子病历等于失去最重要的真实性证明。
05
行业真心话
纸质时代，涂改、刮擦是病历大忌；电子病历时代，无痕删改就是新版的 “刮擦涂改”。
电子病历，看得见的是文字，看不见的是后台日志。正文写得再滴水不漏，如果修改留痕混乱，所有病历的证明效力直接归零。
管好修改痕迹，不是信息科一个部门的事，是医务、病案、临床共同守住的法律底线。
来源：我是病案人
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