核心结论

确诊肺癌（倾向黏液腺癌）属于恶性肿瘤，保险公司以"未达恶性肿瘤标准"拒赔缺乏依据；何帆律师从确诊与病理分型之争、通行医学诊断标准、举证责任三维度系统破局，一、二审法院均采纳我方观点，二审终审驳回上诉、维持原判，委托人获赔重大疾病保险金100,000 元，一、二审诉讼费均由保险公司负担。

近日，何帆律师代理的一起重疾险拒赔纠纷，二审终审尘埃落定：保险公司不服一审败诉判决提起上诉，二审法院驳回上诉、维持原判，委托人获赔重大疾病保险金 10 万元，一、二审诉讼费均由保险公司负担。委托人（化名马某某，男）投保终身重疾险后因肺部结节接受手术，多家权威医院病理与诊断均指向肺恶性肿瘤，保险公司却抓住病理报告中"倾向黏液腺癌"的表述及疾病编码，主张"未达恶性肿瘤标准"拒赔。

何帆律师从"确诊与病理分型之争""通行医学诊断标准""举证责任"三个维度系统破局，最终一、二审法院均采纳我方观点。需要说明的是，重疾险中"恶性肿瘤"定义、病理报告的表述方式、以及疾病诊断标准与合同条款的衔接，在不同产品与不同案件中的认定差异极大。

本文仅展示案件部分代理思路，切勿仅凭网络经验或本文自行操作，以免被保险公司反制、错失维权关键时机。

01

案情介绍

2016 年 2 月，马某某（化名）的配偶以马某某为被保险人，向某保险公司投保"两全保险+附加重大疾病保险"组合，附加重疾险保险金额10 万元，保险期间至被保险人年满 80 周岁。条款约定，附加合同生效 180 日后经医院初次确诊合同所定义重大疾病的，按保险金额给付重大疾病保险金；其中"恶性肿瘤"指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织的疾病，经病理学检查结果明确诊断，且临床诊断属于 ICD-10 恶性肿瘤范畴。

2025 年 8 月，马某某因肺部结节在某肺科专科医院接受手术切除，病理提示"见极少量黏液腺上皮异型增生，倾向黏液腺癌"，该院疾病诊断证明书载明"左肺上叶恶性肿瘤术后"；其后，某医科大学附属肿瘤医院门诊诊断"肺恶性肿瘤术后"，另一家权威肿瘤医院病理会诊意见亦为"倾向黏液腺癌"，并注明胸膜浸润（-）、神经侵犯（-）、脉管内癌栓（-）。马某某申请理赔后，保险公司于 2025 年 12 月出具《理赔决定通知书》，以"不符合保险合同约定的保险责任"为由拒赔。马某某遂委托何帆律师提起诉讼，请求赔付重大疾病保险金 10 万元。

02

保险公司拒赔理由

1.未达恶性肿瘤标准抗辩：主张合同约定恶性肿瘤须属 ICD-10 恶性肿瘤范畴（C00-C99），而委托人疾病编码为 R91.X03（肺部阴影）未进入该区间；病理仅"倾向黏液腺癌"、术中冰冻未见明确黏液腺上皮，且胸膜浸润、神经浸润、脉管内癌栓均未见，缺乏"浸润性""转移性"核心特征，不符合赔付标准。

2.举证责任抗辩：主张委托人仅提交"倾向性"诊断，未提供证明肿瘤浸润性、转移性的关键证据（进一步病理活检、免疫组化完整报告、TNM 分期结论等），应承担举证不能的不利后果。

3.法律适用抗辩：主张一审以"机械、苛刻"否定合同约定，系以司法干预医学诊断、以司法裁量替代当事人意思自治，违反《保险法》第十四条、第二十二条、第二十三条及民诉法关于举证责任的规定。

03

何帆律师部分观点

1.病理分型之争，不等于确诊之争。

委托人经多家权威医疗机构手术、病理会诊与门诊诊断，结论均为"肺恶性肿瘤（术后）"；黏液腺癌本属肺癌二级病理分型之一，医疗机构仅是就二级分类的具体归属作出倾向性认定，对委托人"确诊为肺癌"并不存在医学争议。保险公司以个别病理表述机械否定整体疾病严重性，与重大疾病保险保障危重疾病风险的合同目的相悖。

2.依通行医学诊断标准确诊，保险公司不得以合同表述不符拒赔。

《健康保险管理办法》第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准，应当符合通行的医学诊断标准，并考虑医疗技术条件发展的趋势；健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。委托人依通行医学标准确诊肺恶性肿瘤，保险合同解释亦应遵循诚信原则及合同目的。

3.保险公司机械拒赔，应承担不利后果。

委托人已提交多家权威医疗机构的病理学报告与疾病诊断证明书，完成证明保险事故发生的举证义务；保险公司仅以疾病编码、个别病理特征否定确诊结论，缺乏充分依据，其拒赔主张依法不能成立。

本案还有多个关键代理要点因涉及核心诉讼策略不便公开，具体案件需结合实际证据材料制定专属方案。

04

案件结果

一审（某区人民法院）判决：某保险公司向委托人赔付重大疾病保险金10 万元，案件受理费减半收取计1150 元由保险公司负担。保险公司不服提起上诉，二审（某市中级人民法院）经审理认为，委托人已提供多家权威医疗机构诊断证明，能够证明所患疾病符合保险合同重大疾病范畴，不应以编码或个别病理特征机械否定整体疾病严重性，一审认定保险公司应承担保险责任并无不当，遂判决：驳回上诉，维持原判；二审案件受理费2300 元由保险公司负担。本判决为终审判决。

本案的胜诉，明确了"病理分型之争不能否定恶性肿瘤确诊""疾病编码不得机械否定整体疾病严重性"的裁判规则，打破了"只要病理报告写着'倾向'二字、保险公司就能拒赔"的认知误区，为同类恶性肿瘤定义争议的重疾险拒赔案件，提供了重要实务参考。

本文公开呈现的，仅是本案代理过程中的部分观点与论证思路，并非全部诉讼/谈判策略。保险拒赔案件之间差异极大：投保渠道（线上/线下）、条款具体表述、保险公司是否履行提示说明义务、病历与病理证据、乃至受理法院的裁判尺度都不相同。文中同类情形，放到您的案件里，认定与结果可能截然相反。相关分析仅供普法参考，切勿直接照搬套用，以免遗漏关键证据或误判策略，反而被保险公司反制、错失维权时机。