近期，多地医保局密集通报医保骗保典型案例，不仅医疗机构被追责，涉及的医生也受到相应的刑事处罚，多名医生获刑入狱。

8月7日，北京市医保局与北京市高级人民法院联合发布依法惩治医保骗保犯罪典型案例（北京市医保局，2026）。

图源：北京医保

其中一起案件中：北京市某中医医院在院内设立中医科室，以报销返利、免费诊疗等名义，诱使邱某使用本人或借用他人医保卡，通过虚开医疗服务费用、串换诊疗项目等方式骗取医疗保障基金。

执业医师林某作为该科室股东，通过开展社区义诊等方式引流患者，参与骗取医保基金50余万元，并参与利润分成，医生助理周某负责使用他人医保卡挂号、缴费，伪造诊疗记录，协助核算报销返利。

当地法院以诈骗罪对被告人林某判处有期徒刑三年六个月，并处罚金;对被告人周某、邱某等人判处有期徒刑一年至三年不等，宣告缓刑，并处罚金；责令各被告人退赔相应经济损失。

医保基金监管到人，多名医生参与骗保被罚、获刑

梳理近年来公开的骗保案件不难发现，司法机构将组织者、参与者、协助者认定为共同犯罪，已有多起医生以诈骗罪获刑、且刑期不轻的案例，涉及医疗机构等级从市级医院一路下探到乡村卫生所

2021年，四川某市一家医院的院长、财务总监和一名兼任出纳的医生，组织医生虚开处方、虚增住院天数骗取医保基金176万余元，法院二审被改判诈骗罪，院长获刑四年并处罚金5万元，医生被判有期徒刑三年、缓刑三年并处罚金2万元（最高人民检察院，2021年）。

2025年，江西省某村卫生室虚构医药服务项目、协助他人冒名就医等欺诈骗保，该市医保局责令该卫生室退回造成损失的医保基金22086.73元，解除其医保定点服务协议。村医陈某某终止医保支付资格，3年内不得再次登记备案。陈某某被法院判决犯诈骗罪，判处拘役五个月，缓刑八个月，并处罚金5000元（江西省某市医保局，2026）。

可见，医保违规的代价已经不止于对机构的行政处罚，而是延伸到对个体的刑事追责。医生拥有处方权，如果参与骗保案件，将受到严厉刑罚。

“驾照式”管理落地，诊疗疏忽也可能被罚

对大多数医生而言，他们并没有骗保的主观念头，但诊疗过程中的疏忽或不规范，同样可能被认定医保违规，面临多重处罚。

2024年12月，国家医保局印发《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，将医疗、药学、护理、技术等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的工作人员纳入医保基金违法违规行为的责任认定范围（国家医保局，2026）。随后多地落实地方细则，医生医保行为进入“驾照式”扣分时代。

根据规程，医生记满12分则终止医保资格、3年内不得再登记备案，还将被认定为医保领域失信联合惩戒对象，推送至“信用中国”平台。一次性记10分以上的，报送上级部门及纪检监察机关。

已有医生因“失察”而被扣分：2026年5月，安徽省某市医保局发布通报：当地人民医院3名医师以及某医学院附属医院的6名医师，在日常接诊中未能有效核验参保人员身份信息，在“参保人死亡后仍使用医保基金支付”。医保部门依据《安徽省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对上述9名医保医师的医保支付资格分别予以扣3分处理（该市医保局，2026）。

好在，在明确扣分规则的同时，多地对医生提供了“记分修复”渠道。如湖南省明确：通过线上学习考试最高可减3分；发表医保正能量文章最多可减6分；医保信用评价达A级可减5分；举报冒名顶替等行为也可减分。修复后记分低于9分的，可以恢复医保支付资格（湖南省医保局，2025）。

这些部门和机制，正在为医生“排雷”

面对“监管到人”的新常态，全国各地医院陆续落地了一批专门机构和管理动作，旨在帮助医生把违规风险挡在开方之前。

一是设立实体化医保部门，开展常态化监管与培训。如湖南省某医院针对各科室特点，开展“一科一策”常态化培训与宣讲，用实际案例讲清重复收费等违规后果，并组织病案米兰体育填写等实战演练（湖南省医保局，2024）。广西则要求医疗机构建立常态化自查自纠机制，主动对照疑点清单排查整改（广西卫健委，2026）。

二是通过数智赋能，内置医保规则，由系统把关。如江苏省人民医院将飞检规则嵌入HIS，构建“事前—事中—事后”智能监管，开医嘱时自动校验患者身份与药品适应症，不符合条件的直接拦截；湘雅医院引进DRG管理系统并开发电子病历“医保诊断勾选模块”，规避高编高套。

医保基金是百姓的“救命钱”，国家监管趋严是对其安全负责，更是对守法医者的保护。新政之下，医生执业确实新增了合规负担与风险焦虑，但“紧箍咒”划清的是法律红线，而非束缚手脚的枷锁。只要恪守专业、规范诊疗，不存主观骗保之念，诊疗行为便经得起检验。各大医院正加速构建的智能风控与培训体系，也在为合规行医保驾护航。

来源：好医生