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八个月查因无果？血管炎可能藏幕后。

撰文丨kangkang

8个月前，一名13岁男孩的生活被彻底打乱——不明原因的高烧、剧烈腹痛反复发作，当地医生束手无策；1周前，他突然抽搐倒地，伴随呕血、黑便，血压飙升至危险值。这到底是怎么一回事？

印度医学科学研究所的Pavneet Kaur教授团队在The LANCET Rheumatology上报道了这例少见但危重的儿童血管炎病例。

图1：文献截图

病例速递

患者，13岁男性，因反复发热和腹痛8个月就诊。后因全身性癫痫发作、持续性2级高血压及黑便1周转入儿科肾病科评估。

临床特征：

查体：严重消瘦（BMI年龄标准差评分-5.2）、2级高血压（血压136/110mmHg）、苍白及全身肌肉压痛。

实验室检查：

血液系统：小细胞低色素性贫血（血红蛋白85g/L）

肾脏：急性肾损伤（肌酐353.6μmol/L）

炎症指标：血清铁蛋白3312pmol/L，C反应蛋白146mg/L，血沉50mm/h

尿液分析：蛋白尿（2+）和血尿（4-5个RBC/HPF）

影像学检查：

腹部增强CT和CT血管造影（图2）显示中等大小动脉呈串珠样改变，伴狭窄、扩张微动脉瘤，尤其在胃十二指肠区域。磁共振血管造影显示颅内血管类异常。两种扫描均可见血管炎导致的终末器官缺血表现。

图2：CT血管造影（A、B、C）与MR血管造影（D）

该患儿以“发热+腹痛”为主诉，持续8个月未缓解，伴随全身消耗，炎症因子升高，靶器官损伤的特征，血管造影特征显示胃十二指肠区域中动脉“串珠样”改变，颅内血管异常符合血管炎继发缺血改变，后经全面检查，自身抗体（ANA、ANCA）阴性、补体C3及C4正常、病毒性肝炎、HIV阴性、结核感染排除、恶性肿瘤排除、遗传性腺苷脱氨酶2缺陷（DADA2突变）排除。

根据儿童结节性多动脉炎的诊断使用2008年EULAR/PRINTO/PReS分类诊断标准：中小动脉的异常（活检显示坏死性血管炎或通过血管造影显示并非由纤维肌发育不良引起的动脉瘤、狭窄或闭塞）以及以下至少一种全身性特征：

1.皮肤受累（网状青斑、皮下痛性结节、浅表或深部皮肤梗死）

2.肌痛或肌肉压痛

3.高血压

4.周围神经病变（感觉性周围神经病变或多发性运动性单神经炎）

5.肾脏受累（蛋白尿、血尿或红细胞管型，或肾小球滤过率小于年龄正常值的50%）。

诊断为儿童期起病的结节性多动脉炎。后续患者经静脉甲泼尼龙冲击（30mg/kg/日×3天），后改为口服泼尼松1mg/kg/日×4周，并在随后16周内逐渐减至5mg/日。甲强龙冲击结束次日开始静脉环磷酰胺脉冲治疗（500mg/m 2 /剂，每月1次×6个月）。出院后多学科随访中，末次远程会诊时患者正接受口服泼尼松（0.5mg/kg/日，递减）、霉酚酸酯（500mg/m 2 /日）及当地维持性血液透析。

什么是结节性多动脉炎

结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）于1866年Kussmaul和Maier首先报道，病情严重的血管炎患者在血管炎症的局部区域能形成可触及的结节而得名。其临床表现多样及复杂，2012年Chapel Hill会议上定义为一种累及肌型中小动脉全层、ANCA阴性的坏死性血管炎。好发于血管的分叉处，导致微动脉瘤、血栓形成、动脉瘤破裂出血及器官梗死。

PAN的致病机制目前尚未阐明，可能与感染、环境、药物及注射血清等相关。可在儿童时期起病，是儿童血管炎的一种。PAN常急性起病，约90%的患者伴有发热、疲劳、体重减轻、出汗、关节痛和肌痛等前驱症状，可仅局限于皮肤，也可累及多个器官系统，包括神经系统、消化系统、肾脏、皮肤、心血管系统、骨骼、肌肉、生殖系统、耳廓、眼部等，肺部受累少见。

➤治疗方案

儿童的治疗与成人基本一致，治疗方案的选择根据患者病情严重程度及合并症而定。

1.新诊断的活动性非重症患儿：病情较轻、无严重内脏损害者，单用糖皮质激素即可，也可联合免疫抑制剂。

2.新诊断的活动性重症患儿：建议环磷酰胺和大剂量糖皮质激素启动治疗。对于不能耐受环磷酰胺的患儿，推荐使用其他免疫抑制剂。

3.缓解期：对于正在接受非糖皮质激素免疫抑制治疗的缓解期结节性多动脉炎患儿，建议在维持治疗18个月后停用非糖皮质激素免疫抑制剂。

4.复发：对于使用环磷酰胺以外的非糖皮质激素免疫抑制剂治疗无效的重症结节性多动脉炎患儿，建议换用环磷酰胺，而不是单纯增加糖皮质激素的剂量。

5.乙型肝炎病毒相关：予以小剂量糖皮质激素、抗病毒治疗和血浆置换。

6.加强支持和并发症相关治疗：血管扩张剂、抗凝剂、丙种球蛋白、血浆置换、生物制剂等。

根据“活动性重症”分型，本例患者采用环磷酰胺联合大剂量糖皮质激素作为诱导治疗方案

➤主要药物

■糖皮质激素：

具有改善症状及缓解病情的作用，是PAN的首选药物。PAN的激素使用原则通常与其他弥漫性结缔组织病类似，大致包括4个阶段：（1）急性期需大剂量以控制病情，可先予甲泼尼龙冲击治疗（甲泼尼龙1.0g/d），静脉滴注3~5d，或泼尼松1mg·kg -1 ·d -1 ，本阶段为4~8周。（2）巩固阶段，维持泼尼松1mg·kg -1 ·d -1 ，本阶段为2~4周。（3）激素减量阶段，在密切监测下每2~4周减量5~10mg，直至减至10~15mg/d。本阶段需数月。（4）小剂量维持阶段，口服激素减至5~10mg每日或隔日1次，一般维持在1年左右。

■免疫抑制剂：

环磷酰胺是治疗PAN的首选免疫抑制剂，一般口服剂量为2~3mg/kg/d，或200mg隔日静脉给药，如病情较重予0.5~1.0g/m 2 体表面积静脉冲击治疗，每3~4周1次，治疗6个月左右根据病情调整。后期每2~3个月1次至病情稳定1~2年后根据病情酌情停药。除环磷酰胺外，治疗轻度PAN患者可使用甲氨蝶呤（每周7.5~20mg）或硫唑嘌呤（2mg/kg/d）治疗。甲氨蝶呤作用更快，但在有肾病和肝病的患者中应避免使用。对甲氨蝶呤或硫唑嘌呤不耐受或有禁忌证的患者，可使用吗替麦考酚酯（1500~3000mg/d）。其他治疗药物亦可用苯丁酸氮芥、环孢素、来氟米特等。

■预后

PAN虽然少见，但病情凶险，死亡率高，一般未经治疗的PAN预后极差，5年生存率<15%，而接受激素及免疫抑制治疗的患者生存率明显提高，约80%。

结语

儿童不明原因反复发热和腹痛不容小觑，可能是危重血管炎在“潜伏”！若伴有不能解释的关节四肢痛、肌肉压痛与肌无力、皮下结节、皮肤紫癜、高血压、肾功能损伤等，要高度警惕。早期识别、及时诊断和积极治疗是改善PAN患者预后的关键。医生应提高警惕：当儿童出现无法解释的多系统症状时，不可掉以轻心，需考虑结节性多动脉炎的可能性，尽早进行相关检查，避免延误治疗时机！

参考文献：

[1]Kaur P, Govindarajan S, Jana M, et al. Constitutional symptoms of severe childhood-onset polyarteritis nodosa[J]. The Lancet Rheumatology, 2025, 7(9): e657-e658.

[2]米克拉依·曼苏尔, 达展云, 郭江涛, 等.结节性多动脉炎诊疗规范[J]. 中华内科杂志, 2022, 61(7) : 749-755.

[3]Ozen S, Pistorio A, Iusan S M, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch–Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria[J]. Annals of the rheumatic diseases, 2010, 69(5): 798-806.

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责任编辑：舒舒

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