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患者在海外发生意外后接受治疗，病情未能好转，回国时已是大面积颅骨外露、创面溃烂，陷入植物人状态超过半年。面对这一棘手病例，中国医生该如何救治？“医学界” 联系到诊疗团队，还原完整救治过程。

撰文 | 凌骏

从业十余年，温州医科大学附属第一医院（下称：温医大附一院）神经外科主任医师涂明接诊过不少“深度昏迷”患者，但眼前的景象，还是让他感到“触目惊心”。

这位患者在国外遭遇了严重的车祸，昏迷超过了半年。更棘手的是，她的头部创面尚未愈合，头皮大面积缺损，大范围的颅骨直接暴露在外，创面反复溃烂，表面附着脓性分泌物，还残留着固定用的缝线和钢丝。

患者头皮缺损、溃烂情况。左右滑动查看更多

当所有人都以为她将一直“沉睡”下去时，温医大附一院的医生决定放手一试：先把患者的头皮“补”起来，再往颈椎里植入一枚电极，尝试通过电刺激，将她彻底“唤醒”。

近日，“医学界”联系到了参与救治的两位专家，还原了救治的全过程。

颅骨外露，昏迷半年

2025年7月，在墨西哥打工的王女士（化名）遭遇车祸，颅脑严重受伤，当场陷入了昏迷。送往当地医院后，医生先后为她进行了颅内血肿清除、脑脊液分流和头皮清创修复、植皮等多次手术，暂时稳定住了生命体征。

虽然命是保住了，但所有人都没想到，之后半年多里，王女士始终无法苏醒。她陷入了“植物人”状态，只能躺在床上，依赖着胃管被动进食，并通过气管切开保持呼吸。

温医大附一院神经外科主任医师涂明告诉“医学界”，走投无路之下，今年年初，王女士的亲属辗转来到医院求助。“当时患者还没回国，也没有太多病历资料，我的建议是先尽快将患者转送回国，再详细评估治疗的可行性。”

2月底，王女士由家属陪同回国。“她来医院的时候，头上包着纱布，看上去和一般外伤患者无异。”涂明回忆。直到病房里的医生为她换药，纱布一层层揭开后，所有人都倒吸了一口凉气。

“当时的场景触目惊心。”涂明介绍，王女士的头顶，头皮从中间裂开了几道约20cm长、10cm宽的“沟”，裸露部分没有任何软组织覆盖，整片颅骨暴露在外，几根粗线横跨在“沟”上，试图拉住两边的头皮，却根本无法合拢。

再往细处看，情况更糟。王女士头皮与颅骨的交界处积着一圈脓性分泌物，裸露的骨面已没有骨膜包裹，表层的骨质也开始损坏，上面散布着一个个钢钉固定时留下的小孔，孔里长出了暗红色的肉芽。

“很难想象她竟然带着这样的创面，在国外过了7个月。”涂明说。

意识评估结果同样不乐观。入院时，王女士已失去对基本呼唤和光照的反应，眼球也不会追随目标移动。“视觉追踪，是区分植物状态和微意识状态的关键指标，这说明她的昏迷程度非常严重。”

目前针对持续昏迷的患者，脊髓电刺激（SCS）促醒手术是最有效的治疗手段之一。它是通过在患者颈段脊髓硬膜外植入一枚电极，并在胸前埋入脉冲发生器，希望持续的电刺激能“唤醒”大脑。

据涂明介绍，在神经外科主任苏志鹏主任医师的指导下，团队依据权威诊疗共识，确认王女士符合SCS促醒手术指征。“患者还比较年轻，我们评估后认为有机会一试。”

但在正式开始“唤醒手术”前，还有一道难题摆在医生面前——王女士头部的创面实在太严重了。

为此，神经外科发起了多学科会诊，确定了救治的顺序：创面修复在前，促醒手术在后。王女士被转入创面修复科，由创面修复科副主任医师郭海雷团队接手。

修复外露的颅骨

“简直是太不可思议了。”见到王女士后，郭海雷粗略估计，她的颅骨外露范围已经占到全部头皮面积的20%以上。

郭海雷介绍，正常颅骨的表面，是由骨膜覆盖并提供血供，而王女士外露区域的骨膜已经缺失，骨皮质也出现了损坏。唯一值得庆幸的是感染还局限在表面，没有侵犯到颅内。

“颅骨下面还有硬脑膜作为保护，隔绝感染。但问题是王女士已经受伤半年，如果继续暴露，骨皮质还会进一步破坏、脱落，时间越长，颅内感染的风险越高。”

“SCS促醒手术前，患者头部的创面必须是愈合、无菌的，否则不仅术中存在隐患，即便手术成功，病人醒过来，颅内感染的威胁也将长期存在，人不可能一直将颅骨露在外面。”郭海雷解释。

经过一系列详细的评估，郭海雷团队决定把头部的修复分成两步。首先是控制感染，在局部换药和静脉抗生素的基础上，团队实施了清创手术，清除坏死和感染组织，随后以负压封闭引流（VSD）持续吸引，大约一周到十天，创面变得清洁。

第二步则是整个修复的关键——让头皮覆盖颅骨。郭海雷判断，王女士剩余的头皮是够用的，只不过弹性不够，无法简单通过缝线“强行” 拉拢。而如果通过充分地切开游离，重新设计成皮瓣旋转推进，就能更大程度将头皮的延展性调动起来。

为此，郭海雷团队围绕缺损设计了三块皮瓣，“像风火轮一样”，依次旋转到创面中央，将外露的颅骨完全覆盖。

“这个手术的难度不在操作，而在于术前的设计。”郭海雷告诉“医学界”，“我们需要精准判断，周围头皮游离之后能够覆盖创面。其次，皮瓣掀起后依靠蒂部供血，旋转角度又比较大，蒂部一旦扭转、受压，或者缝合张力过高，皮瓣就会坏死。”

“一旦判断错了，要么切开后会发现盖不上，要么强行拉上之后皮瓣坏死，造成二次损伤。”郭海雷说。

所幸的是，这些情况都没有发生。手术中，团队一点点清理掉坏死组织，重建了头皮屏障，原本破溃渗液、头骨外露的创面得到了彻底修复。术后不到一个月，王女士的头部皮瓣全部成活，创面愈合，修复区域还重新长出了头发。

团队随即判断，王女士已具备接受促醒手术的条件。

患者创面修复后，头皮愈合情况。

电刺激促醒手术

涂明告诉“医学界”，大脑是人体的“司令部”，遭受重创后最严重的表现就是昏迷。对王女士而言，在国外的几次手术虽然清除了血肿，但已经受损的神经网络并不会因此修复，这是迟迟无法苏醒的原因。

而SCS则可以通过精密的电极，持续在体内释放温和、安全的电刺激，激活大脑网状觉醒系统，改善脑部供血，修复受损神经代谢，从而达到促醒的效果。

“但它并非100%能成功，意识障碍的促醒，有效率很大程度取决于患者昏迷的程度。”涂明表示，SCS患者的筛选强调“掐头去尾”的原则，对于轻度，评估有机会自然苏醒的患者，不需要去冒险手术；而对于典型植物状态，对外界完全没有任何反应的，手术效果也很差。

王女士则属于“偏重”的一类患者。而之所以仍然决定手术，涂明解释：“相比出血、缺血缺氧性脑病引起的深度昏迷，SCS对颅脑外伤患者的促醒效果较好。而且王女士只有40多岁，虽然卧床了半年，但全身营养状况还不错。”

“如果放弃这次机会，随着患者身体机能持续下降，苏醒的概率会越来越低。同时，长期昏迷卧床，还容易造成肺部感染、深静脉血栓等并发症，随时可能危及生命。”涂明说。

在充分告知家属手术的利弊，并征得知情同意后，团队很快制定了详细的手术方案。

“这台手术最麻烦的，是患者的体位。”涂明表示，常规情况下，植入电极需要用头架固定患者头部，使颈部充分展开。但王女士的头皮刚刚修复，无法上头架，颈前又有气管切开的套管，“光是摆到合适体位，就花了我们半个多小时。”

摆好体位后，涂明主刀，在王女士颈后做了切口，并在显微镜下去除了1.0至1.5厘米的椎板骨质，将一枚16触点的双排电极送入硬膜外腔，置于C2-C4目标脊髓节段。

涂明团队在显微镜下植入电极

“定位必须精准，位置不能高，也不能低，要放在预定的节段上才能起作用。”涂明表示，术中，团队还同步进行了神经电生理监测，通过比较双侧的反应，判断电极是否居中、刺激是否对称。

完成电极植入后，团队在王女士的胸前另做了一个切口，埋入脉冲发生器，再经皮下隧道将它与颈部的电极相连。至此，历时2 小时后，手术顺利结束。

恢复速度远超预期

术后一周，王女士的病情趋于平稳，涂明团队决定为她开机，电刺激正式启动。

开机后的第三周，奇迹出现了，王女士意识逐渐清醒，眼神和肢体开始有了微弱的回应。此后的几周，她的身体状况日渐好转，气管套管顺利封管，胃管也成功拔除，她能重新自主进食，说话，并能配合家属完成一些简单的日常动作。

“这样的效果和恢复速度，远远超出了我们预期。”涂明感慨道。

但涂明同样表示，目前王女士的肢体活动，仍远不如常人灵活。“尤其她的下肢功能，由于卧床了半年多，肌肉功能已经严重退化，无法支持正常行走，后续还需要长期的康复训练。”涂明说。

回顾整个救治过程，涂明认为，多学科团队的衔接与配合是成功的关键。“这么大范围的头部创面，还伴随着感染风险，如果不能得到妥善修复，促醒手术就无法开展。”

据了解，温医大附一院创面修复科是国家临床重点专科建设项目，包括重度的头皮撕脱等，团队每年经手的疑难复杂创面救治超过百例。而神经外科团队则从2023年起，常规开展SCS促醒手术，具备显微操作、术中监测和术后程控的完整能力。

涂明表示，对于王女士这样的患者，未来衔接着脑机接口等技术的发展，肢体和生活功能还有进一步恢复的机会。而在此之前，团队会继续为更多长期昏迷的患者，争取“醒过来”的可能。

本文来源：医学界

责任编辑：舒舒

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