立足“十五五”卫生健康事业高质量发展战略全局，紧扣健康中国建设与医院治理能力现代化核心要求，深度融入“强基、稳二、控三”政策部署，构建以体系建设、质量管控、数智赋能、行业治理、特色发展为架构的现代化医院管理体系，是卫生健康领域今后一段时期的重点工作。

为推动医院管理从“单点优化”向“系统化治理”转型、从“规模扩张”向“提质赋能”转型，精准回应基层强网底、二级做枢纽、三级攻疑难的功能定位要求，健康报社与国家卫生健康委医院管理研究所共同推出“医管观察”专栏，旨在为全面提升医院治理现代化水平、筑牢整合型医疗卫生服务体系根基提供理论支撑与实践借鉴。

医管观察

实施医疗康复护理扩容提升工程，是积极应对人口老龄化、健全老年健康服务体系的重要部署。当前，我国人口老龄化程度持续加深，老年人对功能康复、慢性病管理、长期照护等服务的刚性需求持续增长，而服务需求场景进一步向社区、家庭拓展。

与之相对，现阶段居家场景下专业护理服务供给仍存在不足。推动优质医疗康复护理资源向社区和家庭延伸，持续优化居家护理服务供给，已成为现实而紧迫的任务。

以老年需求校准发展目的

服务方向要更加契合居家养老现实诉求。居家护理发展需主动适配人口年龄结构变化、老年疾病谱演变，以及群众居家照护的真实期盼。服务供给要针对区域失能失智老人规模、慢性病患病现状与照护短板，将资源重点向高龄独居、多病共存、行动不便老年群体倾斜，提升重点人群需求响应速度；依托数字化建设拓展“互联网+护理”应用场景，建立便捷的线上申请通道，赋能上门评估、风险预警、居家随访和跨机构业务协同。

服务内涵要更加彰显居家全周期健康价值。居家护理在完成专业护理实操的之外，要把健康管理贯穿上门服务全过程，重视健康风险筛查、慢性病居家管理、术后接续康复、出院后长期照护。面对老年群体多病共存、长期居家照护的现实，着力强化服务连续性与综合性，在对疾病进行对症处理的前提下，更加关注老年患者病情稳定控制、躯体功能恢复、生活品质改善与人格尊严维护，兼顾生理照护与心理支持。推广“医生+护士+康复师+营养师+社工”的专案小组服务模式，提升居家照护精细化、专业化水平。

资源布局要更加坚持需求导向。迈向高质量发展阶段，居家护理资源配置重在按需供给、因地制宜。家庭病床布设、上门护理队伍建设、居家服务项目设置，要充分考量城乡老年人口分布、失能老人占比、群众服务使用率，优化资源布局，精准配置护理人力。对供给充足、利用率偏低的服务板块，立足现有队伍、深挖存量潜力；对农村边远地区认知障碍照护、居家安宁疗护、老年术后居家康复护理等领域，加大人力、项目、设备倾斜力度。

以多方联动强化功能定位

引导不同需求匹配对应层级机构。依托分级诊疗体系分工，建立“医院—社区—家庭”一体化服务模式，三级医院专注救治急危重症与复杂疑难病例，二级医院负责患者病情稳定期的康复训练，基层医疗卫生机构承接长期居家照护、康复指导等基础服务，实现患者出院康复与日常照护的无缝衔接。

构建全域连续的医疗服务链条。以体系衔接为核心抓手，将双向转诊、技术帮扶、远程指导、连续照护作为关键纽带，打通住院治疗、出院转介、居家接续服务全流程通道。推进检查检验结果跨机构互认、健康数据共享、居家随访多主体联动，形成“医院治疗—社区接续—家庭照护”闭环，推动优质康复护理资源向社区、家庭延伸，提升区域医疗卫生体系整体运行效能。

以民生实效衡量发展成效

成效要聚焦老年群体健康获益。居家护理评价，要在保障护理安全、服务效率基础之上，重点考量老年人实际健康结局、机构职责履行情况以及对整体医疗体系的贡献。针对失能老人、慢性病老人、认知障碍老人等长期居家照护对象，将病情稳定情况、躯体功能改善、非计划再住院率、居家照护连续性、心理状态变化等纳入评价维度，以客观反映居家护理带给老年人的实际改善效果。

评价要体现不同机构功能差异。各级医疗卫生机构承担的居家护理任务不同，应分类评价，而非以上门次数、服务订单数量等作为统一考核标尺。对三级医疗机构，应重点考核专科技术辐射、区域护理质量提升成效；对二级医疗机构，应重点考核院内与居家转介衔接情况；对基层医疗卫生机构，应重点考核家庭病床运营、上门护理落地、普通慢性病居家管理等情况。

重点推动服务提质。评价的落脚点在于推动居家护理补短板、强弱项，要推动评价结果与机构规划、护理人力配置、内部绩效考核紧密挂钩，引导机构把重心放在确保护理安全、优化服务结构、增强群众获得感上；依托医共体、医联体协同开展居家护理，重点‌监测‌基层护理能力提升成效、双向转诊机制运转效率、居家护理服务连续性，客观反映区域协同服务体系实际运行效能；将居家护理服务机构纳入统一监管平台，实现服务全程留痕、价格公开透明。

以政策协同推动导向落地

保障机制要更加匹配居家护理公益属性。居家护理带有鲜明公益属性，需要配套政策予以托底支撑。2026年，全国已全面实施中度以上失能老年人养老服务消费补贴政策，中央财政已下达专项补助资金120.9亿元，面向符合条件的老人每月最高发放800元服务消费券，居家服务抵扣比例提至50%；长期护理保险试点已扩至全国，2028年底将实现全民覆盖，部分地区职工重度失能每月最高报销1500元、居民每月最高报销1100元，可与养老服务消费补贴叠加使用。要持续完善家庭病床、“互联网+护理”、居家康复等刚需项目的价格机制与医保支付政策；通过人力扶持、支付杠杆、项目引导等多重手段，切实增强基层医疗卫生机构居家护理承接能力。

激励机制要更加契合居家护理发展导向。财政补助、医保支付、薪酬分配、绩效考核制度，应与居家护理功能定位同向发力。引导三级医院回归技术兜底定位，推动适宜康复护理需求有序向社区、家庭分流，针对二级医院与基层医疗卫生机构，要结合其功能定位设计差异化激励体系，充分调动两类主体承接居家护理服务的内生动力。在医疗机构内部绩效分配环节，要充分考量上门护理的特殊执业风险、专业技术难度与公共服务公益属性，保障机构与一线护理人员能够获得与劳动价值相匹配的资源保障和合理激励。

创新应用要更加立足居家场景实用价值。伴随“互联网+护理”服务平台、可穿戴监测设备、居家智能照护设备快速发展，应建立居家场景创新应用评估机制，重点评判新技术、新模式是否真正能够解决居家照护现实难题、改善老年人健康结局、节约医疗资源；审慎筛选、规范推广，让数字化创新真正服务于满足老年人居家照护实际需要。

深入实施医疗康复护理扩容提升工程，推动优质康复护理资源向社区和家庭延伸。通过体系化布局、精准化供给、规范化运营推动服务提质升级，补齐老年居家护理与康复短板，全面提升城乡康复护理服务的可及性、专业性与连续性，打通健康服务“最后一公里”，更好满足老年人多层次、全周期健康需求，为积极应对人口老龄化筑牢健康服务基础。

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文 ：国家卫生健康委医院管理研究所护理管理与康复研究部研究员 么莉

编辑：穆荣萱（实习）

校对：马杨

审核：胡彬 徐秉楠