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摒弃常见思维，多方位看待常见病

撰文丨张泰胜

痛风性关节炎是由关节及周围组织中尿酸钠晶体沉积所引发的炎症性关节病。其危险因素包括男性、肥胖、患有高血压、酒精消费、使用利尿剂、摄入富含肉类和海鲜的食物、患有慢性肾脏疾病以及消费富含果糖的食物和饮料[1]。

虽然教科书或临床指南中对痛风的典型表现有明确的描述，但在实际临床实践中，患者的发病部位和症状往往存在显著差异。近期，笔者接诊了一例老年患者，其痛风发作表现并不符合典型症状。现结合该患者的临床资料，总结非典型痛风病例的发作原因与鉴别要点。

病例速递

个人信息：女性，73岁，农民。

主诉：反复多关节疼痛多年，再发伴发热1周。

现病史：患者多年前反复出现多关节肿痛发作，以双踝关节及双膝关节发作为主，但发作期间并非对称发作。长期于当地诊所予以镇痛处理，具体药物不详。此次因1周前左手再次发作伴随发热就诊。

自诉既往有高尿酸血症病史，具体不详，具体入院后相关指标见表1。

表1：患者血尿酸偏低（追问病史后近期有使用非布司他治疗）

然而患者此次发作的部位见图1。其他关节部位无红肿及疼痛，其他关节部位无活动障碍，全身各处未见痛风石。

图1：患者右手掌部及右手指尖关节明显红肿，有压痛及触痛，皮温高

在给予秋水仙碱片1# bid与塞来昔布1# bid联合治疗后，患者的症状显著改善，并且体温已恢复至正常水平。结合相关指标，考虑痛风性关节炎诊断明确。对因治疗后症状明显改善。

实际上，在临床实践中，针对患者存在一些经常遇到且易被忽视的关键点，应当引起及时的关注。

该患者痛风发作的诱因是什么？

在进行病史采集时，患者诉有高尿酸血症（HUA）病史，HUA是痛风发病的基础。基于笔者的推测，当前引发痛风的主要因素实际上几乎均为医源性因素，主要包括以下两个方面：

▌降尿酸过程中所引起的尿酸波动诱导痛风发作

持续的降尿酸治疗（ULT）手段不仅能够实现痛风症状的缓解，促进痛风石的溶解，甚至有望达到痛风的根治。然而，在降尿酸的过程中，亦可能诱发痛风发作 [2] 。

针对长期接受ULT治疗且症状得到有效控制的痛风患者，有学者提出可考虑中断ULT治疗，若后续出现痛风发作，则可重新启动ULT。尽管此方法并非旨在“预防症状发作”，但可视为将“维持尿酸血清水平的治疗目标”调整为更为宽松的“治疗目标”。部分痛风患者在启动ULT期间，尿酸水平下降时，痛风发作的事件时有发生 [3] 。

该患者入院时UA水平仅为131µmol/L，若患者存在HUA病史，表明其血清尿酸水平通常在420µmol/L以上，如此显著的波动范围，使得痛风发作的可能性大大增加。

▌非布司他使用剂量较大

在ULT的初始阶段，通常需要采用小剂量以控制并稳定血尿酸水平。非布司他作为一种临床常用的尿酸合成抑制剂，在肾功能不全患者中得到了广泛应用。推荐的初始剂量范围为每日20至40mg。鉴于患者之前未接受过ULT治疗，为避免UA剧烈波动，建议以每日20mg作为起始剂量 [4] 。

实践要点：

患者长期UA水平高，未接受ULT药物治疗，突然使用较大剂量的非布司他治疗，导致UA水平波动，诱发痛风发作。推荐起始20mg/d治疗，同时ULT期间需可考虑联合消炎镇痛药物，如非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、秋水仙碱或糖皮质激素预防痛风发作 [5] 。

该患者可能会是其他关节炎？

可能性不大，但鉴于发病急，使用秋水仙碱效果明显，大概率是痛风。

按照大部分患者痛风发作的部位，大部分以通常仅见单一关节受累，且超过半数的病例中，第一跖趾关节是主要的受累部位。该疾病倾向于影响下肢区域，包括足背、足跟、踝关节及膝关节，同时上肢的指关节、肘关节和腕关节亦可能成为受影响的部位 。

随 着病情的进展，反复发作的患者其受影响的关节数量逐渐增多，部分患者可能波及骶髂关节、肩关节或脊柱关节。此外，关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等结构亦可能受到影响，且发作时的症状和体征趋于不典型 化 [6] 。

实践要点：

关节炎在临床中是一种较为复杂的情况。临床中鉴别需结合其他相应指标及体格检查，部分临床快速鉴别要点见表2 [1] 。

表2：常见关节炎鉴别要点一览表 [1]

但随着病情进展，痛风患者关节炎发作愈发不典型，后续鉴别有一定难度。但痛风发病急骤，大多在夜间、距离运动、饮酒后等因素所诱发 [6] 。结合ENA、感染指标等，可有一定鉴别意义。但血UA不高并非不代表非痛风，例如急性痛风发作，白介素-6可能对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴产生一定的激活效应，这可能是其降低尿酸水平的潜在机制；亦或是痛风急性发作期间，由于摄入食物减少，导致尿酸水平相应降低 [7,8] 。

结语

痛风性关节炎的临床表现复杂多变，尤其在老年患者或长期高尿酸血症人群中，症状可能极不典型（如本病例中的手掌受累）。临床医生需警惕医源性诱因及非典型部位发作，避免过度依赖血尿酸水平诊断。快速鉴别感染性、晶体性及其他炎性关节炎是治疗关键，个体化降尿酸策略可减少复发风险。

参考文献：

[1]Clebak K T, Morrison A, Croad J R. Gout: rapid evidence review[J]. American family physician, 2020, 102(9): 533-538.

[2]Tabi-Amponsah A D, Stewart S, Hosie G, et al. Gout remission as a goal of urate-lowering therapy: a critical review[J]. Pharmaceuticals, 2023, 16(6): 779.

[3]Stamp L K, Dalbeth N. Moving urate-lowering therapy in gout beyond guideline recommendations[C]//Seminars in arthritis and rheumatism. WB Saunders, 2024, 65: 152358.

[4]非布司他药物说明书

[5]中华医学会风湿病学分会,中国初级卫生保健基金会风湿免疫专委会.高危高尿酸血症药物降尿酸治疗专家共识(2025版)[J].中华医学杂志,2025,105(29):2469-2482.

[6]徐东,朱小霞,邹和建,等.痛风诊疗规范[J].中华内科杂志,2023,62(9):1068-1076.

[7]钱凯,张筠雩,李春梅,等.血尿酸不高的急性痛风患者血清中IL-6、IL-1β和炎症指标的表达水平及临床意义分析[J].标记免疫分析与临床,2018,25(02):183-185+191.

[8]血尿酸不高也可是痛风关[J].中国社区医师,2006(15):35.

责任编辑：舒舒

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