案情简介

患者岳女士（58岁），以“左髌骨骨折术后2年”之主诉就诊于某县医院，门诊以“取除骨折内固定装置”收住院。入院完善检查，拟行手术取出内固定，次日10:30接入手术室，测血压208/126mmHg，10:32患者突感头痛难忍等症状，立即予以盐酸乌拉地尔10mg静推降压，并急请内科会诊考虑为高血压危象，给予对症治疗，待血压控制至143/104mmHg，行头颅CT检查提示蛛网膜下腔广泛出血，于11:50送回病房。12:20患者突发呼之不应，血压骤降，经过抢救后转往上级医院。出院诊断：蛛网膜下腔出血、高血压危象、高血压3级（极高危）、左髌骨骨折内固定装置滞留。

当日，患者以“突发剧烈头痛伴恶心、呕吐5小时”之主诉就诊于市医院，急诊科以“蛛网膜下腔出血动脉瘤破裂”收住院。在急诊局麻下行全脑血管造影术，告知家属病情及治疗方案，家属拒绝手术、要求单纯药物保守治疗。住院期间给予脱水降颅压、降压、抑酸、脑保护、预防血管痉挛、营养神经等对症治疗，住院治疗2天出院。出院诊断：颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血（左侧颈内动脉眼段动脉瘤）；脑疝形成；右侧颈内动脉眼段动脉瘤；左侧前交通动脉动脉瘤；高血压病3级（极高危）；吸入性肺炎。患者出院当日在途中因脑出血死亡。

患者家属认为，两家医院存在医疗过错，造成患者死亡，起诉要求按照50%比例，赔偿各项损失共计56万余元。

法院审理

医疗损害鉴定意见认为，市医院行DSA术后，未将动脉瘤的危害，以及再次出血危及生命等风险，与患方及时沟通及告知，致使患者丧失早期诊治的机会；县医院术前血压控制不佳，未请相关科室会诊，有效的控制血压。针对患者血压异常升高风险，向患者未予告知（见手术同意书）。建议两医方共同过错原因力大小为同等原因力（其中县医院承担主要责任、市医院承担次要责任）。两医方未完全尽到说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务。

一审法院认为，两家医院应当按照50%的责任比例赔偿患方相应损失。判决县医院按30%赔偿患方各项损失共计32万余元，市医院按20%赔偿患方各项损失共计21万余元。

两家医院均不服，提起上诉。市医院认为，鉴定意见认定事实错误，患者入院家属签署造影知情告知书后行全脑血管造影术。造影检查结束后及时向患者家属告知，明确建议行手术治疗，家属商议期间，患者意识障碍加深，复查颅脑CT提示颅内出血明显增加，再次向家属告知，建议尽快行开颅动脉瘤夹闭术及血肿清除术，家属明确表示拒绝手术，要求药物保守治疗，签署了拒绝手术相关书面告知书，出院时签署了拒绝治疗及自动出院告知书。医方诊治全程履行了向患者家属告知义务，并履行了各阶段告知书签字手续。鉴定意见中署名的司法鉴定人常某，仅是在鉴定意见书上挂名。其当庭自认未邀请骨科专家参加，同时自认未参加鉴定听证会，应视为鉴定人没有出庭，鉴定意见不应作为定案依据。

县医院认为，庭审询问术前血压控制的标准和依据，鉴定人没有张某没有正面回答，更没有提供鉴定依据。患者入院时医患交流记录和手术同意书记载了术中、术后可能存在的医疗风险及防范措施。司法鉴定人常某未出席鉴定会，不是本案鉴定人，其出庭不符合法律规定，鉴定会未邀请骨科专家，鉴定意见不应作为定案依据。

二审法院认为，鉴定人常某虽未参加鉴定会，但其查看了听证会录像，参与了其他一系列鉴定程序，并在鉴定意见作出后出庭接受了质询，听证及出庭程序不违反法律规定。医方主张其作为挂名鉴定人员出庭接受质询不符合法律规定，亦与客观事实不符。患者县医院入院查体血压165/112㎜Hg，初步诊断高血压3级（极高危），次日10:30接入手术室后，测血压208/126㎜Hg，出现头痛难忍等症状。鉴定机构结合诊疗记录，认为其在术前患者血压控制不佳的情况下，未请相关科室会诊有效控制血压，且未进行术前讨论，并针对患者血压异常升高风险向患方予以告知，存在过错，依据充分。

市医院提交的临床治疗方案知情同意书显示，DSA术后未第一时间告知患方动脉瘤的危害及再次出血危及生命等风险，当日21:25才向患方告知相关治疗方案及可能出现的意外、风险，存在一定迟延，致使患者丧失早期诊治的机会，鉴定意见具有事实依据。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

在基层医院，择期骨折内固定取出术是常规的二级手术，此类手术切口小、流程熟、手术操作难度低，属于低风险诊疗行为。择期手术区别于急诊手术的核心特征，在于具备充足的术前评估、风险调控、病情优化时间，医疗机构必须严格履行术前全面评估、高危因素干预、风险分级管控义务，这是法定强制性职责，而非选择性诊疗流程。国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》将首诊负责、三级查房、会诊、术前讨论、手术安全核查、危急值报告等十八项制度规定为医疗机构的核心强制性制度，意味着所有择期手术必须全面落实各项核心制度，完善术前评估管理制度，全面核查患者重要脏器功能、基础疾病控制情况，对合并高危基础疾病的患者，必须完成专项评估与干预后方可开展手术，杜绝带风险、带隐患手术。

会诊制度和术前讨论制度要求，患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。本案中患者入县医院初步诊断高血压3级（极高危），属于可能影响手术的合并症，依规应当邀请心血管内科等相关科室参与术前讨论或事先完成会诊。而其既未请相关科室会诊有效控制血压，也未进行术前讨论，直接将患者接入手术室。同时，高血压3级（极高危）亦属于择期手术高危人群，术前必须将血压控制在安全范围，对于入院时血压显著升高、基础血压控制不佳的患者，必须暂停择期手术，启动内科专科会诊，制定规范化降压方案，动态监测血压，待血压稳定达标、风险可控后，方可再次评估手术可行性。尤其是既往无规范降压治疗、术前血压波动极大、术中极易诱发高血压危象、心脑血管意外的患者，术前风险管控属于强制性诊疗流程。因此，县医院违反了核心制度的刚性要求，被鉴定机构认定存在医疗过错。

此外，知情同意权是患者的一项基本权利，医务人员的说明义务是法定义务而非诊疗合同约定的义务，其目的在于保障患者能够在充分了解病情、医疗措施、医疗风险和替代方案的基础上，做出理性的自我决定。但签署知情同意书不等于医方履行告知义务，患者签字也并不等于知情。手术知情同意书的法定功能，不仅是告知手术操作风险，更需全面告知患者自身基础疾病叠加手术刺激产生的特异性风险，这是法定告知义务的核心内容，而非形式化文书签署流程。《中华人民共和国民法典》规定医务人员对需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的患者，要及时向其具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况。此处的“及时”不仅是程序性要求，更是实质性要求，告知的时间节点直接影响患者的决策质量和治疗效果。本案中，当患者被诊断为颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血时，动脉瘤随时可能再次破裂，每一次再出血都会使死亡率成倍增加，告知的迟延会直接导致了患者生存机会的丧失。故此，鉴定机构认定市医院存在知情告知方面的过错。

医疗损害鉴定听证（鉴定会）是医疗损害鉴定实践中鉴定机构组织医患双方陈述意见、专家提问的通常程序，其核心功能在于保障鉴定人听取双方陈述、全面掌握资料，目前并无明确法律法规将其规定为强制性法定程序。因此，鉴定人未出席听证，并不当然构成鉴定程序严重违法。同时，《司法鉴定程序通则》要求鉴定机构指定具有执业资格的鉴定人进行鉴定，对同一鉴定事项应当指定二名以上鉴定人。这里的鉴定人参与鉴定指的是实质标准而非形式上参与，提出异议必须落实到该鉴定人是否实质参与了鉴定活动的证据上，如要求其当庭陈述鉴定过程、技术路径、争议焦点的分析过程等，而非机械地要求鉴定人必须参加每一个鉴定环节。本案中鉴定人常某虽未出席听证，但其查看了听证会录像，参与了其他一系列鉴定程序，并在鉴定意见作出后出庭接受了质询。故此，二审认定其并非纯挂名，听证及出庭程序不违反法律规定。

关于未邀请骨科专家问题。医疗损害司法鉴定的鉴定人资质以“法医临床、法医病理”等执业类别为框架，实践中鉴定机构根据案件涉及学科聘请临床专家提供咨询是通行做法，但某一专科专家是否必须参加，与上述听证程序类似，目前并无强制规范。当事人对鉴定意见的异议，可以在申请鉴定人出庭的同时，申请有专门知识的人出庭（专家辅助人），就鉴定意见或专业问题发表意见。在实务中，当事人对鉴定意见的质证应当聚焦于实质性内容，如诊疗行为是否符合临床规范、鉴定意见的因果关系分析是否逻辑自洽、原因力评定是否与过错程度相匹配，而非仅仅纠缠于程序性细节。有效的质证需要医学专家和法律专家的密切配合，在鉴定听证会阶段就积极参与、充分陈述，而不是等到鉴定意见出具后才被动应对。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

来源 | 医法汇

撰文 | 医法汇团队

编辑 | 目兮