江西
“脸都不要了！”湖南洞口，家里给孩子买了50块的学平险，结果孩子真得癌了。谁料，保险公司翻出国际疾病分类，说编码不对，不符合“恶性肿瘤-重度”条款，只赔住院医疗，重疾部分拒赔。但法官一查编码，结局亮了。
"恶性肿瘤，在你们保险公司，还不够严重吗？"说这话的时候，小昊的家人手都在抖。
- 这究竟是咋回事？
湖南洞口，2025年初，一份仅50元的学平险，本是普通家庭给孩子添置的一份基础保障。可当孩子确诊恶性肿瘤后，保险公司却拿晦涩的国际疾病编码作为理由，拒绝赔付重疾保险金。
直到案件诉至法院，法官核对编码才查清真相，2026年法院作出判决，判令保险公司履行赔付义务。2026年9月，海报米兰体育-米兰(中国)官网对此案进行报道，这起案件，也给所有投保家庭、保险行业敲响了警钟。
小昊的家人在2025年初花费50元，为孩子投保学平险，保障周期从2025年2月至8月底。这份普惠型学生保险，涵盖意外、住院医疗，同时附带重大疾病保障。
2025年上半年，小昊确诊左下腹隆突性皮肤纤维肉瘤，手术后病理报告明确标注，属于原发性恶性肿瘤。拿到诊断结果，家人第一时间提交理赔申请，住院医疗费用顺利完成理赔，但重疾部分却被保险公司拒付。
保险公司给出的拒赔理由，让一家人难以理解。保险公司援引《国际疾病分类》（ICD），声称该疾病编码为C43，对应皮肤恶性黑色素瘤。保险合同条款写明，黑色素瘤以外、没有发生转移的皮肤恶性肿瘤，不属于“恶性肿瘤-重度”的赔付范围。保险公司据此认定，小昊所患肿瘤不符合重疾赔付标准，只同意赔付住院医疗费用。
这套由专业编码、保险条款构成的说辞，对于普通投保人而言如同天书。家属咨询主治医生，医生只能确认肿瘤属于恶性，但并不熟悉保险理赔对应的疾病编码。双方多次沟通协商，保险公司始终坚持编码不符，拒绝赔付重疾保险金。协商无果，2025年下半年，小昊家人向法院提起诉讼。
- 法官审理案件时，对照病理报告和《国际疾病分类》逐项核查，发现保险公司出现关键错误：小昊的隆突性皮肤纤维肉瘤，形态学编码M8800/3，归类为C49，属于结缔组织和软组织恶性肿瘤，并不是保险公司所说C43黑色素瘤。保险公司错误套用疾病编码，把软组织肉瘤当成皮肤黑色素瘤，以此缩小保障范围。
法院审理认为，保险合同里的重大疾病定义，不能仅凭普通投保人难以读懂的专业编码随意限缩解释。保险公司将疾病编码当作拒赔工具，属于对保险条款的限缩性解释，不当缩小保险保障范围，损害被保险人合法权益。
保险合同订立时，保险公司对于免责、限制赔付的条款，负有向投保人充分提示、明确说明的义务，不能用普通人无法理解的专业医学编码玩文字游戏。
2026年，法院作出判决，要求保险公司赔付重疾保险金，判决生效后双方均没有上诉。2026年9月，海报米兰体育-米兰(中国)官网将这起典型保险理赔纠纷案对外报道，引发大量网友与投保人关注。
针对此事，有网友评论，保险就是坑，兑保时会出现各种理由。三十年前的一个简易保险，去年到期，各种理由就是兑现不了。本人都快八十了⋯
有网友怒斥，看来每次理赔都得劳驾法官逐案审理才能完成。否则都是百般抵赖。
- 不得不说，这起案件的价值，早已超出一次理赔纠纷本身。
学平险保费低廉、门槛低，是很多家庭给孩子配置的第一份保险，主打普惠保障。投保人大多是普通家长，不具备医学和保险专业知识。保险机构作为专业一方，理应清晰解释条款，而不是在理赔阶段搬出复杂编码，刻意设置理赔门槛。
保险的核心是信任。保险条款可以严谨专业，但不能利用信息差设置文字陷阱。对于广大投保人来说，这起案例也带来启示：遇到不合理拒赔，不要轻易自认倒霉。先保留病理报告、保单、沟通记录等证据，和保险公司协商；协商不成，可以向银保监投诉或者提起诉讼。
当然，投保时也要看清保险责任和免责条款。很多重疾相关的限定条件藏在小字里。面对专业术语，有疑问要提前询问保险销售人员。
当恶性肿瘤的病理诊断摆在面前，却还要为编码归属争论不休，这样的理赔争议，伤害的是大众对保险行业的信任。这一判决明确传递一个信号：保险合同的条款，不能成为规避赔付责任的文字游戏。专业机构更应当守住诚信底线，让保险真正做到危难时刻雪中送炭。
对此，你怎么看呢？
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